关注超声在重症监护病房中的应用

河北衡水哈励逊国际和平医院重症医学科

郑喜文 译，王金荣 校

过去二十年，关于床旁即时超声（PoCUS）的文献数量迅速增加。如今，越来越多的证据强烈支持其在某些领域的作用，特别是对于急重症病人的管理。本文将回顾关于危重患者管理的最新文献，主要集中在床旁胸部超声，其中肺超声（LUS）8篇，超声心动图6篇，膈肌超声1篇。另外还引用了1篇关于颅脑超声的重要综述，1篇关于多器官PoCUS和2篇关于流程化穿刺引导的文章。

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肺脏超声（LUS）

由于LUS简便实用，成为监护病房的重要工具。有一叙述性综述概述了LUS在多种肺部疾病中的主要作用，可作为胸部CT和X线(CXR)有效替代方式。本文作者总结了与CXR相比，LUS在检测气胸、胸腔积液、肺炎和间质性疾病以及诊断急性呼吸困难方面的优势。此外，LUS对识别B线来源具有实用价值，可将急性心源性肺水肿与ARDS区分开来。LUS评分能够反映肺密度增加和肺通气下降，助于ARDS患者的管理。最后，LUS结合其他部位超声检查可能有助于诊断肺栓塞。

在成人ARDS患者中，比较了LUS与胸部CT在诊断病变类型、病变范围及损伤区域方面的准确性。与胸部CT相比，通过观察双肺的前外侧区、外侧区和后外侧区病变， 发现LUS对所有区域病变的识别和分布方面都具有较高的准确性，尤其对于肺外侧区和后外侧区病变的诊断准确性最高。作者提醒说，LUS的局限性在于它只能检测胸膜表面附近的肺部状况。

Ferre等人研究了LUS对42例患者共62次SBT试验中可能出现脱机诱导肺水肿(WIPO)的诊断效用。17例患者出现WIPO，这些患者全部拔管失败。LUS预测WIPO和拔管失败的最佳标准是在4个前胸区增加至少6条B线。

虽然LUS对气胸的诊断敏感性，远比前后位CXR高，但由于肺不断滑动，考验人眼识别能力，对缺乏经验的操作人员来说，紧急情况下可能具有挑战性。Duclos等人报道了一种基于纵向胸膜应变和斑点跟踪分析的肺滑动识别方法，在这项回顾性研究中，对比了患侧气胸和正常健侧随呼吸改变的胸膜纵向应变值。在区分有无肺滑动方面，胸膜应变值性能良好。斑点跟踪分析能定量评估肺呼吸运动。

Volpicelli指出LUS诊断气胸的独特特征，超声显示气体过渡到肺的位置叫做肺点，间断呼吸运动（肺滑动）代替一动不动的胸膜，此时可以观察到肺点。这种特征不能被模仿。在局部换气改变的情况下，虽可见静止的胸膜，但胸膜随呼吸运动无间断。

超声心动图

Vieillard-Baron等人的一项综述，支持重症超声心动图在血流动力学障碍患者管理中的应用。Cholley主张将主动脉速度时间积分分析作为评估血流动力学的标准指标。

一项对56例ICU患者的回顾性研究比较了ICU医生经食管超声心动图(TEE)与心脏病专家经胸超声心动图(TTE)的准确性，表明ICU医生测得的TEE与心脏病学家测得的的TEE结果相似。这两篇文章表明，由于超声心动图是危重病人诊断和评估血流动力学的可行且较准确的方法，重症TTE和TEE应该成为重症监护的标准组成部分。

一项随机对照临床试验对比了经食管超声连续血流动力学监测（hTEE）与常规监测在管理550例危重休克患者中的作用。研究发现基于hTEE监测管理的循环性休克患者，并没有缩短血流灌注不足的症状、器官支持时间、住院时间和6天死亡率。然而，在最初72小时内，hTEE监测血流动力学显著降低血流动力学的不稳定性。Fair等人进行的一项单中心回顾性研究，探讨了TEE在25例成人心脏骤停患者复苏过程中的益处，与TTE(最长可达19秒)相比， TEE组(最长可达9秒)平均暂停时间更短。Geri et al等人的研究表明，ICU感染性休克患者应用TEE监测，可以识别心血管问题，在确定液体方向、应用升压药和强心药、预测患者预后非常有用。超声心动图和临床的结合，可根据左室(LV)或右室抑制、左室运动亢进、液体反应性和持续低血容量，分为5个表型。

膈肌超声

膈肌超声正成为一种动态评估和监测危重病人呼吸功能的新兴技术。一项新的研究表明，PoCUS通过评估心脏手术患者术前膈肌增厚分数，预测术后肺部并发症。膈肌增厚分数明显降低的患者术后更容易出现肺炎、有创通气时间延长、持续性肺不张。

多脏器超声

一项多器官PoCUS评估发现了其与危重孕妇和产后病人的相关性。Blanco等人提出一种从“从头到脚”的方法，来诊断危重孕妇妊娠期不同阶段的神经、肺、心、腹紧急情况。

颅脑超声

PoCUS通过检测脑中线移位和视神经鞘直径增大等颅内高压的间接征象，对神经系统疾病进行早期诊断。还可以在全身性疾病(如败血症、急性肝衰竭和脑外伤)期间监测血流自我调节情况，可用于神经ICU和综合ICU、创伤病房、急诊科和手术室。

流程化穿刺引导

除了诊断成像外，PoCUS还可以安全指导侵入性操作。有综述阐述了ICU超声引导血管评估的现状和证据。几项研究证明，与现有其他标志性技术相比，PoCUS评估颈内静脉(IJV)具有明显优势。其他部位穿刺包括锁骨下静脉(SCV)、腋静脉和股静脉，也得到越来越多的证据支持。Shin等人证明超声引导无论颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺置管，并发症发生率都很低。这项新的研究表明，当不存在锁骨下穿刺优势时，经这两支静脉超声引导穿刺置管是安全的。无论如何，超声应该遵循可行的标准流程：逐步探查穿刺位置、过程引导、确定正确位置。

POCUS的科学证据

尽管越来越多证据表明，PoCUS可能会取代CXR，但某些评论者认为将科学证据转化为临床实践的能力较低，不支持采用PoCUS作为标准临床工具。2篇述评也表示PoCUS实用性的科学证据不足，在将PoCUS纳入标准临床实践之前仍需要大量的随机对照试验(RCT)。为了回答这个问题，Pivetta等人发表了一篇针对518名呼吸困难患者的多中心RCT，证明对于急性失代偿心力衰竭患者，LUS比CXR具有更高的诊断准确性。尽管研究没有调查入组病人的预后，但这些数据构成在急症情况下使用LUS诊断效能的现有证据。

综上所述，PoCUS在ICU中的几种应用值得关注，文献数量逐年迅速增加。令人感兴趣的主要对象是胸部超声，包括肺、心脏和膈肌超声，其次是颅脑超声和流程化穿刺引导。目前研究趋势是证实PoCUS新方法的诊断准确性及其在重症监护日常实践中的影响。

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